Внедрение
обязательного социального
медицинского страхования
Для членов информационно-
разъяснительной группы
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Ключевыепроблемысистемы
1. Отсутствиесолидарнойответственности
гражданиработодателейпоохранездоровья
Бремяобеспеченияохраны
здоровьялежиттолькона
государстве
Гражданамхарактерно
потребительскоеотношениек
здравоохранению,слабая
приверженностькздоровому
образужизни
Среди диспансерных больных –1,6 млн. человек (или 38,7%)составляютлица,имеющиезаболевания:
-системыкровообращения(32,1%)
-сахарныйдиабет(6,6%).

В структуре пролеченных случаев БСКиновообразованиясоставили16%, ирасходынанихсоставили
34% отвсейсуммыпредъявленнойкоплатев 2015 году.
Смертность от БСК и новообразований составляет 39%.
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ:
1) объемыфинансированияиз
госбюджета в систему
вырослив 6,3 раза;
2) расходынадушунаселения
с8,7 тыс. тенге в 2004
году до49 тыс. тенге в
2015году
Расходы на финансирование здравоохранения
2004
2005 2006
2007 2008 2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
187149
131209
231062
310959
377482
460203
562823
631059
735160
824310
869725
867836
8 740
12 298
15 184
20 169
21 251
28 966
34 248
38 131
43 795
49 058 49 934 49 111
Всего,млн.тенге
Расходына1жителя,тенге
2
Недостаточноэффективная
структураоказываемой
медпомощи:
высокаядолярасходовна
стационарнуюпомощь
Высокийудельныйвес
частныхплатежейнаселения
Структура финансирования здравоохранения
в РК и странах ОЭСР в 2013 году
ОЭСР РК
Уровеньчастныхплатежейнаселенияв2014годусоставил–37,4%отобщихрасходовназдравоохранение,
вОЭСР-всреднем17%.
ПоданнымВсемирнойорганизацииздравоохраненияпревышениеданногопоказателясвыше20% является
признакомнизкой устойчивости системы здравоохранения.
2. Финансоваянеустойчивостьсистемы
Ключевыепроблемысистемы
3
4
Местные бюджеты
(области, гг.Астана и Алматы)
Специализированные и прочие организации
здравоохранения
Область
Город
Район
Республиканский бюджет
ЕНСЗ (КОМУ)
Республиканские
мед.организации
Областные
мед.организации
Городские
мед.организации
Районные
мед.организации
Республиканские
организации
здравоохранения
(ЗОЖ, кровь, спец.МО и
прочие)
население
население
Ключевыепроблемысистемы
Фрагментацияпотоков
финансовыхсредств
(РБ,местныебюджеты):
1)разныеправилафинансирования
врегионах(АППпоКПН,
стационарпоЕНСЗ,СЗЗв
местномбюджете);
2)неравномернаядоступность
населениякмедицинскойпомощи
приСЗЗ(финансированиеиз
местногобюджетаосуществляется
взависимостиотих
возможностей).
Низкаяэффективность
медицинскихорганизаций
Низкийуровенькачества
услугикомпетенциисистемы
Диспропорция видов медработников: «много врачей, мало медсестер». ВРКврачей-в4-5разбольше,
чемвСША,среднихмедработников-в3разаменьше,чемвСША(втечение2005-2014гг.разрывсохраняется)
Низкое качество кадров: недоверие к компетенции, образованию медработников. Отток пациентов в
ближнееидальнеезарубежье,внутренниймедицинскийтуризм(вАстану,Алматы)
Слабаятарифнаяполитикаи
непрозрачноераспределение
средств
3. Неэффективноеуправлениесистемой
Ключевыепроблемысистемы
Слабая доказательная база вследствие отсутствия базы данных о фактических затратах медицинских
организацийдлярасчетатарифов;
Неадекватная затратам структура тарифов, не учитывающая капитальные затраты и амортизационные
отчисления,затратынаобслуживаниемедицинскихиИТтехнологий,стоимостьфинансовыхуслуг;
Неадекватность тарифного регулирования компенсируется жестким контролем объемов, что создает
выраженныйдисбалансмеждууровнямимедицинскойпомощи
Около65% зданий
эксплуатируютсяболее30лет;
Средний физический износ
медтехники-35%;
Соответственно - высокие
капитальные и операцион-
ные затраты на достижение
результатов
11
285
125
346
83
87
23
Формы управления гос. медицинских организаций
стационары амбулаторно-поликлиническая
служба
0
50
100
150
200
250
300
350
400
АО
ПХВ
КГКП
ГУ
ГУ
КГКП
ПХВ
5
засчетдемографическихизменений(рострождаемости,старениенаселения)
ростотдельныхзаболеваний(сердечно-сосудистаяпатология,онкологияидр.)
интенсивноевнедрениеновыхдорогостоящихтехнологий(лекарства,медицинские
изделияиоборудование)
значительныеинвестиционныезатратыгосударства
Рискростапотребленияуслуг
ростдефицитагосударственногобюджетавследствиеэкономическойситуации
отсутствиегибкостиприперераспределениисредствмеждурегионамииуровнями
здравоохранения
Рискростастоимости
здравоохранения
низкаякомпетенциясистемыменеджментавздравоохранении
недофинансированиетрудовыхзатратчеловеческихресурсов
неэффективноеиспользованиесредств
Рискнедостаточности
государственногобюджетаи
возможностикомпенсации
Рискнеэффективности-не
достижениеконечных
результатов
Основныесистемныериски
Существующие ключевые проблемы и ожидаемые системные риски требуют кардинального
пересмотра модели системы здравоохранения
6
Примеры
Механизм
Государственная
Общественноестрахование
Частноестрахование
Част.страх
Клиника
$
$ взносы
Част.страх
Част.страх
Услуги
Гос.страх
Клиника
$
$ взносы
Гос.страх
Гос.страх
Услуги
Налоговая
Страховая
Охватмедицинскихуслугобеспечиваетсяза
счет налогов и государственного бюджета.
Министерство здравоохранения отделено от
Агентствапораспределениюресурсов
(+)Социальная направленность, равенство
доступа,контрольцен
(–)Зависимость от бюджета, медленная
адаптация к изменяющимся потребностям
населения,ограниченностьвыбора
Охватмедицинскихуслугосуществляетсязасчет
обязательных социальных взносов, собранных и
находящихсявведенииФонда(oв),отделенногоот
Министерстваздравоохранения
(+) Социальная направленность, солидарная
ответственность, повышение конкуренции и
контроля качества, снижение неформальных
платежей
(–) Рискнедофинансированияиз-зауклоненияот
уплатывзносов;необходимасоответствующая
ИТинфраструктура
Непринудительный сбор доходов исключает
накопление достаточных средств для покрытия
потребностейвобластиздравоохранениядлявсех.
Существуетмножествоотдельных"систем".
(+)Дифференцированный пакет услуг в
зависимостиотжеланияидоходагражданина
(–)Отсутствиеконтроляцен,конкуренциямед.
организацийпонемедицинскимфакторам,высокие
расходыэкономикиназдравоохранение,отсутствие
доступа к мед. услугам при отсутствии
платежеспособности
Гос-во
Клиника
$
$ налоги
Услуги
Триглобальныемоделиздравоохранения
Большинствостранскореекомбинируютих,чемфокусируютсянаодной
7
В«страховых»системахнаблюдается
тенденцияувеличениеролигосударства
(Франция, Германия, др.)
Мировыетрендыразвитиямоделейздравоохранения
Общаятенденция-конвергенция«бюджетных»
и«страховых»моделей:
- «Бюджетные»перенимаютстраховые
принципыраспределениясредств
(контракты, оплата за услуги и т.п.)
- «Страховые»перенимаютбюджетные
принципысбораинакоплениясредств
Отчетливаятенденцияцентрализациии
укрупненияфондовОМСсцельюувеличения
эффективности,упрощенияуправленияи
сокращениянеравномерностейраспределения
средств
Реформа медицинского страхования Нидерландов, 2006 г.
Изменен баланс взносов:
- тарифвзносаотдоходауменьшенс8%до6,5%;
- постоянныйвзносувеличенс239–455EUR(2005г.)довсреднем1050EUR(2006г.)
Дополнительно введено финансирование из общих налогов
Единая государственная система стала охватывать все население (до этого ОМС охватывало 63%
населения, а частное заменяющее страхование - 37%)
Создан Национальный центр (фонд) накопления
Реформа медицинского страхования в Германии, 2006 – 2009 гг.
В 2006 г.: Федеральноеправительствоначалоплатитьбольничнымкассамвзносызадетей,т.е. дети стали
застрахованными за счет государства (в2010г.–около10%отобщихдоходов)
С 2009 г.
Тарифы взносов устанавливает Федеральное бюро страхования, а сбор взносов (95% всех средств)
переходит к новому Центральному фонду перераспределения (Gesundheitsfonds)
Центральныйфондотвечаетзараспределениесобранныхсредствбольничнымкассамвзависимостиот
численностиисоставазастрахованных,т.е.основаннымнариске
До реформы: Франция – «чистый» представитель модели Бисмарка
После реформы – взносы от зарплаты работника заменены на взносы от общего дохода
Франция: реформа источников финансирования здравоохранения
1990г,дореформы(%) 2000г.,послереформы(%)
Взносыработниковнаосновезарплаты 32.2 3.4
Взносыработодателей 63.1 51.1
Индивидуальныйналогнаосновеобщегодохода 1.6 38.7
Другие 3.1 6.8
8
Источник: HEALTH CARE FINANCING IN THE
CONTEXT OF SOCIAL SECURITY, 2008
Мироваятенденция:ПочемувыбранОСМС?
Структура затрат ФСМС Франции*
% населения
5 % граждан
снизкимидоходамиис
множественнымизаболеваниями
20 % граждан
сосреднимдоходомис
хроническимизаболеваниями
игруппамириска
75 % граждан свыше
среднегоивысокими
доходами,здоровые,ис
небольшими
проблемами
здоровья
*Данные Всемирного банка
% расходов
50,7%
визитыскоройпомощи,сверх
утилизация,отклонениеухода
отусредненнойпоказателя
30,9%
инфекции,осложнения
иповторная
госпитализация
18,4%
1. Разный уровень доходов не обеспечивает
гражданам равный доступ к медицинской
помощи
2. Богатые добровольно не будут перечислять
взносы за бедных граждан
3. В этой связи большинство стран ОЭСР выбрали
ОСМС, которая позволяет перераспределять
средства от менее нуждающихся к более
нуждающимся
9
В Эстонии с2001г.Центральныйи
региональныефондыобъединеныводну
организацию,с2003г.числорегиональных
отделовнациональногофондасокращено
с7до4
Мировая тенденция: почему один Фонд?
10
В Польше в2003году17региональных
фондовобъединеныводинНациональный
фондсфилиаламивкаждомрегионе
В странах с несколькими плательщиками:
- вЧехиичислофондовсократилосьс27
до9;
- вГермании–сболеечем1000(1993 г.)
дочутьболее100(2014 г.)
Преимущества модели единого закупщика:
Обеспечениесолидарностиприперераспределенииресурсовот
менеенуждающихсякболеенуждающимся
Единыйпакетмедпомощииравенствовдоступекнемудля
каждогожителястраны
Аккумулированиевсехстраховыхрисковводномфонде
Единыеправилараспределениясредствпорегионамизакупа
медицинскойпомощиупоставщиков
Мощностьпереговороввходестратегическихзакупоки
возможностьвлияниянаповышениеэффективностисистемы
здравоохранения
Сохранениегосударственноймонополиикакэффективного
инструментавоплощениянациональнойполитики
здравоохранения
Болеевысокаяэффективность(низкиеадминистративные
расходы)
Модель единого плательщика абсолютно доминирует в странах
Центральной и Восточной Европы и рекомендуется ВОЗ
ПредпосылкивнедренияОСМСвРК
КонституцияРеспублики
Казахстан,Статья29
1. Граждане Республики Казахстан имеют право на
охрану здоровья.
2. Граждане Республики вправе получать бесплатно
гарантированный объем медицинской помощи,
установленный законом.
3. Получение платной медицинской помощи в
государственных и частных лечебных учреждениях,
а также у лиц, занимающихся частной
медицинской практикой, производится на
основаниях и в порядке, установленных законом.
Институциональныереформы
ГлавыГосударства:
100конкретныхшагов
80. ВНЕДРЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. Усиление
финансовой устойчивости системы
здравоохранения на основе принципа
СОЛИДАРНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ государства,
работодателей и граждан. Приоритетное
финансирование первичной медико-санитарной
помощи (ПМСП). Первичная помощь станет
центральным звеном национального
здравоохранения для предупреждения и ранней
борьбы с заболеваниями.
С2017г.ВКазахстанебудет
внедренасмешаннаясистема
финансирования
здравоохранения:
Гарантированный государством объема бесплатной
медицинской помощи (ГОБМП)
Система обязательного социального медицинского
страхования (ОСМС)
Добровольное медицинское страхование и
платные медицинские услуги
11
ЦеливнедренияОСМС
12
Достижение
общественной
солидарности
Укрепление
собственногоздоровья
Разделениебремени
охраныздоровья
населения
Обеспечение
финансовой
устойчивости
системы
Обеспечение
устойчивостисистемык
внешнимфакторами
ростузатрат
Обеспечение
прозрачностии
справедливости
системы
Повышение
эффективности
системы
Достижениеконечных
результатов
доступности,полнотыи
качествауслуг
Обеспечениевысокой
компетенциии
конкурентоспособности
системы
13
Oсновные принципы систем ОСМС
УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ:
- Обязаныучаствоватьвсепостояннопроживающиежители(всеобщийохват)
- Каждыйдолженплатитьвзносы(либозанегоплатитгосударство)
СОЦИАЛЬНАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ:
- Взносыэкономическиактивногонаселениязависятотплатежеспособности,т.е.доходов
- Взносызаэкономическинеактивныхплатитгосбюджетизобщихналогов
СОЛИДАРНОСТЬ:
- Каждыйзастрахованныйимеетправонамед.помощь,оплачиваемуюОСМС,внезависимостиотсуммыуплаченных
взносов
Измерения справедливости:
Вертикальная каждый платит пропорционально своему доходу:
- Прогрессивная, если тариф увеличивается при росте дохода
- Регрессивная, если тариф уменьшается при достижении установленного уровня
(«потолка») дохода
Горизонтальная – все лица с одинаковым уровнем дохода платят одинаковые взносы:
- Горизонтальную справедливость нарушают разные исключения и льготы