Внедрение
обязательного социального
медицинского страхования
Для членов информационно-
разъяснительной группы
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Ключевыепроблемысистемы
1. Отсутствиесолидарнойответственности
гражданиработодателейпоохранездоровья
• Бремяобеспеченияохраны
здоровьялежиттолькона
государстве
• Гражданамхарактерно
потребительскоеотношениек
здравоохранению,слабая
приверженностькздоровому
образужизни
• Среди диспансерных больных –1,6 млн. человек (или 38,7%)составляютлица,имеющиезаболевания:
-системыкровообращения(32,1%)
-сахарныйдиабет(6,6%).

• В структуре пролеченных случаев БСКиновообразованиясоставили16%, ирасходынанихсоставили
34% отвсейсуммыпредъявленнойкоплатев 2015 году.
• Смертность от БСК и новообразований составляет 39%.
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ:
1) объемыфинансированияиз
госбюджета в систему
вырослив 6,3 раза;
2) расходынадушунаселения
с8,7 тыс. тенге в 2004
году до49 тыс. тенге в
2015году
Расходы на финансирование здравоохранения
2004
2005 2006
2007 2008 2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
187149
131209
231062
310959
377482
460203
562823
631059
735160
824310
869725
867836
8 740
12 298
15 184
20 169
21 251
28 966
34 248
38 131
43 795
49 058 49 934 49 111
Всего,млн.тенге
Расходына1жителя,тенге
2
• Недостаточноэффективная
структураоказываемой
медпомощи:
высокаядолярасходовна
стационарнуюпомощь
• Высокийудельныйвес
частныхплатежейнаселения
Структура финансирования здравоохранения
в РК и странах ОЭСР в 2013 году
ОЭСР РК
Уровеньчастныхплатежейнаселенияв2014годусоставил–37,4%отобщихрасходовназдравоохранение,
вОЭСР-всреднем17%.
ПоданнымВсемирнойорганизацииздравоохраненияпревышениеданногопоказателясвыше20% является
признакомнизкой устойчивости системы здравоохранения.
2. Финансоваянеустойчивостьсистемы
Ключевыепроблемысистемы
3
4
Местные бюджеты
(области, гг.Астана и Алматы)
Специализированные и прочие организации
здравоохранения
Область
Город
Район
Республиканский бюджет
ЕНСЗ (КОМУ)
Республиканские
мед.организации
Областные
мед.организации
Городские
мед.организации
Районные
мед.организации
Республиканские
организации
здравоохранения
(ЗОЖ, кровь, спец.МО и
прочие)
население
население
Ключевыепроблемысистемы
• Фрагментацияпотоков
финансовыхсредств
(РБ,местныебюджеты):
1)разныеправилафинансирования
врегионах(АППпоКПН,
стационарпоЕНСЗ,СЗЗв
местномбюджете);
2)неравномернаядоступность
населениякмедицинскойпомощи
приСЗЗ(финансированиеиз
местногобюджетаосуществляется
взависимостиотих
возможностей).
• Низкаяэффективность
медицинскихорганизаций
• Низкийуровенькачества
услугикомпетенциисистемы
• Диспропорция видов медработников: «много врачей, мало медсестер». ВРКврачей-в4-5разбольше,
чемвСША,среднихмедработников-в3разаменьше,чемвСША(втечение2005-2014гг.разрывсохраняется)
• Низкое качество кадров: недоверие к компетенции, образованию медработников. Отток пациентов в
ближнееидальнеезарубежье,внутренниймедицинскийтуризм(вАстану,Алматы)
• Слабаятарифнаяполитикаи
непрозрачноераспределение
средств
3. Неэффективноеуправлениесистемой
Ключевыепроблемысистемы
• Слабая доказательная база вследствие отсутствия базы данных о фактических затратах медицинских
организацийдлярасчетатарифов;
• Неадекватная затратам структура тарифов, не учитывающая капитальные затраты и амортизационные
отчисления,затратынаобслуживаниемедицинскихиИТтехнологий,стоимостьфинансовыхуслуг;
• Неадекватность тарифного регулирования компенсируется жестким контролем объемов, что создает
выраженныйдисбалансмеждууровнямимедицинскойпомощи
• Около65% зданий
эксплуатируютсяболее30лет;
• Средний физический износ
медтехники-35%;
• Соответственно - высокие
капитальные и операцион-
ные затраты на достижение
результатов
11
285
125
346
83
87
23
Формы управления гос. медицинских организаций
стационары амбулаторно-поликлиническая
служба
0
50
100
150
200
250
300
350
400
АО
ПХВ
КГКП
ГУ
ГУ
КГКП
ПХВ
5
• засчетдемографическихизменений(рострождаемости,старениенаселения)
• ростотдельныхзаболеваний(сердечно-сосудистаяпатология,онкологияидр.)
• интенсивноевнедрениеновыхдорогостоящихтехнологий(лекарства,медицинские
изделияиоборудование)
• значительныеинвестиционныезатратыгосударства
Рискростапотребленияуслуг
• ростдефицитагосударственногобюджетавследствиеэкономическойситуации
• отсутствиегибкостиприперераспределениисредствмеждурегионамииуровнями
здравоохранения
Рискростастоимости
здравоохранения
• низкаякомпетенциясистемыменеджментавздравоохранении
• недофинансированиетрудовыхзатратчеловеческихресурсов
• неэффективноеиспользованиесредств
Рискнедостаточности
государственногобюджетаи
возможностикомпенсации
Рискнеэффективности-не
достижениеконечных
результатов
Основныесистемныериски
Существующие ключевые проблемы и ожидаемые системные риски требуют кардинального
пересмотра модели системы здравоохранения
6
Примеры
Механизм
Государственная
Общественноестрахование
Частноестрахование
Част.страх
Клиника
$
$ взносы
Част.страх
Част.страх
Услуги
Гос.страх
Клиника
$
$ взносы
Гос.страх
Гос.страх
Услуги
Налоговая
Страховая
Охватмедицинскихуслугобеспечиваетсяза
счет налогов и государственного бюджета.
Министерство здравоохранения отделено от
Агентствапораспределениюресурсов
(+)Социальная направленность, равенство
доступа,контрольцен
(–)Зависимость от бюджета, медленная
адаптация к изменяющимся потребностям
населения,ограниченностьвыбора
Охватмедицинскихуслугосуществляетсязасчет
обязательных социальных взносов, собранных и
находящихсявведенииФонда(oв),отделенногоот
Министерстваздравоохранения
(+) Социальная направленность, солидарная
ответственность, повышение конкуренции и
контроля качества, снижение неформальных
платежей
(–) Рискнедофинансированияиз-зауклоненияот
уплатывзносов;необходимасоответствующая
ИТинфраструктура
Непринудительный сбор доходов исключает
накопление достаточных средств для покрытия
потребностейвобластиздравоохранениядлявсех.
Существуетмножествоотдельных"систем".
(+)Дифференцированный пакет услуг в
зависимостиотжеланияидоходагражданина
(–)Отсутствиеконтроляцен,конкуренциямед.
организацийпонемедицинскимфакторам,высокие
расходыэкономикиназдравоохранение,отсутствие
доступа к мед. услугам при отсутствии
платежеспособности
Гос-во
Клиника
$
$ налоги
Услуги
Триглобальныемоделиздравоохранения
Большинствостранскореекомбинируютих,чемфокусируютсянаодной
7
• В«страховых»системахнаблюдается
тенденцияувеличениеролигосударства
(Франция, Германия, др.)
Мировыетрендыразвитиямоделейздравоохранения
• Общаятенденция-конвергенция«бюджетных»
и«страховых»моделей:
- «Бюджетные»перенимаютстраховые
принципыраспределениясредств
(контракты, оплата за услуги и т.п.)
- «Страховые»перенимаютбюджетные
принципысбораинакоплениясредств
• Отчетливаятенденцияцентрализациии
укрупненияфондовОМСсцельюувеличения
эффективности,упрощенияуправленияи
сокращениянеравномерностейраспределения
средств
Реформа медицинского страхования Нидерландов, 2006 г.
• Изменен баланс взносов:
- тарифвзносаотдоходауменьшенс8%до6,5%;
- постоянныйвзносувеличенс239–455EUR(2005г.)довсреднем1050EUR(2006г.)
• Дополнительно введено финансирование из общих налогов
• Единая государственная система стала охватывать все население (до этого ОМС охватывало 63%
населения, а частное заменяющее страхование - 37%)
• Создан Национальный центр (фонд) накопления
Реформа медицинского страхования в Германии, 2006 – 2009 гг.
В 2006 г.: Федеральноеправительствоначалоплатитьбольничнымкассамвзносызадетей,т.е. дети стали
застрахованными за счет государства (в2010г.–около10%отобщихдоходов)
С 2009 г.
• Тарифы взносов устанавливает Федеральное бюро страхования, а сбор взносов (95% всех средств)
переходит к новому Центральному фонду перераспределения (Gesundheitsfonds)
• Центральныйфондотвечаетзараспределениесобранныхсредствбольничнымкассамвзависимостиот
численностиисоставазастрахованных,т.е.основаннымнариске
• До реформы: Франция – «чистый» представитель модели Бисмарка
• После реформы – взносы от зарплаты работника заменены на взносы от общего дохода
Франция: реформа источников финансирования здравоохранения
1990г,дореформы(%) 2000г.,послереформы(%)
Взносыработниковнаосновезарплаты 32.2 3.4
Взносыработодателей 63.1 51.1
Индивидуальныйналогнаосновеобщегодохода 1.6 38.7
Другие 3.1 6.8
8
Источник: HEALTH CARE FINANCING IN THE
CONTEXT OF SOCIAL SECURITY, 2008
Мироваятенденция:ПочемувыбранОСМС?
Структура затрат ФСМС Франции*
% населения
5 % граждан
снизкимидоходамиис
множественнымизаболеваниями
20 % граждан
сосреднимдоходомис
хроническимизаболеваниями
игруппамириска
75 % граждан свыше
среднегоивысокими
доходами,здоровые,ис
небольшими
проблемами
здоровья
*Данные Всемирного банка
% расходов
50,7%
визитыскоройпомощи,сверх
утилизация,отклонениеухода
отусредненнойпоказателя
30,9%
инфекции,осложнения
иповторная
госпитализация
18,4%
1. Разный уровень доходов не обеспечивает
гражданам равный доступ к медицинской
помощи
2. Богатые добровольно не будут перечислять
взносы за бедных граждан
3. В этой связи большинство стран ОЭСР выбрали
ОСМС, которая позволяет перераспределять
средства от менее нуждающихся к более
нуждающимся
9
• В Эстонии с2001г.Центральныйи
региональныефондыобъединеныводну
организацию,с2003г.числорегиональных
отделовнациональногофондасокращено
с7до4
Мировая тенденция: почему один Фонд?
10
• В Польше в2003году17региональных
фондовобъединеныводинНациональный
фондсфилиаламивкаждомрегионе
• В странах с несколькими плательщиками:
- вЧехиичислофондовсократилосьс27
до9;
- вГермании–сболеечем1000(1993 г.)
дочутьболее100(2014 г.)
Преимущества модели единого закупщика:
• Обеспечениесолидарностиприперераспределенииресурсовот
менеенуждающихсякболеенуждающимся
• Единыйпакетмедпомощииравенствовдоступекнемудля
каждогожителястраны
• Аккумулированиевсехстраховыхрисковводномфонде
• Единыеправилараспределениясредствпорегионамизакупа
медицинскойпомощиупоставщиков
• Мощностьпереговороввходестратегическихзакупоки
возможностьвлияниянаповышениеэффективностисистемы
здравоохранения
• Сохранениегосударственноймонополиикакэффективного
инструментавоплощениянациональнойполитики
здравоохранения
• Болеевысокаяэффективность(низкиеадминистративные
расходы)
Модель единого плательщика абсолютно доминирует в странах
Центральной и Восточной Европы и рекомендуется ВОЗ
ПредпосылкивнедренияОСМСвРК
КонституцияРеспублики
Казахстан,Статья29
1. Граждане Республики Казахстан имеют право на
охрану здоровья.
2. Граждане Республики вправе получать бесплатно
гарантированный объем медицинской помощи,
установленный законом.
3. Получение платной медицинской помощи в
государственных и частных лечебных учреждениях,
а также у лиц, занимающихся частной
медицинской практикой, производится на
основаниях и в порядке, установленных законом.
Институциональныереформы
ГлавыГосударства:
100конкретныхшагов
80. ВНЕДРЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. Усиление
финансовой устойчивости системы
здравоохранения на основе принципа
СОЛИДАРНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ государства,
работодателей и граждан. Приоритетное
финансирование первичной медико-санитарной
помощи (ПМСП). Первичная помощь станет
центральным звеном национального
здравоохранения для предупреждения и ранней
борьбы с заболеваниями.
С2017г.ВКазахстанебудет
внедренасмешаннаясистема
финансирования
здравоохранения:
Гарантированный государством объема бесплатной
медицинской помощи (ГОБМП)
Система обязательного социального медицинского
страхования (ОСМС)
Добровольное медицинское страхование и
платные медицинские услуги
11
ЦеливнедренияОСМС
12
Достижение
общественной
солидарности
Укрепление
собственногоздоровья
Разделениебремени
охраныздоровья
населения
Обеспечение
финансовой
устойчивости
системы
Обеспечение
устойчивостисистемык
внешнимфакторами
ростузатрат
Обеспечение
прозрачностии
справедливости
системы
Повышение
эффективности
системы
Достижениеконечных
результатов
доступности,полнотыи
качествауслуг
Обеспечениевысокой
компетенциии
конкурентоспособности
системы
13
Oсновные принципы систем ОСМС
• УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ:
- Обязаныучаствоватьвсепостояннопроживающиежители(всеобщийохват)
- Каждыйдолженплатитьвзносы(либозанегоплатитгосударство)
• СОЦИАЛЬНАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ:
- Взносыэкономическиактивногонаселениязависятотплатежеспособности,т.е.доходов
- Взносызаэкономическинеактивныхплатитгосбюджетизобщихналогов
• СОЛИДАРНОСТЬ:
- Каждыйзастрахованныйимеетправонамед.помощь,оплачиваемуюОСМС,внезависимостиотсуммыуплаченных
взносов
Измерения справедливости:
• Вертикальная – каждый платит пропорционально своему доходу:
- Прогрессивная, если тариф увеличивается при росте дохода
- Регрессивная, если тариф уменьшается при достижении установленного уровня
(«потолка») дохода
• Горизонтальная – все лица с одинаковым уровнем дохода платят одинаковые взносы:
- Горизонтальную справедливость нарушают разные исключения и льготы
14
ЧтопоменяетсяпривнедренииОСМСвРК?
МЗСР
ФСМС
ФСМС
Правительство
Граждане
Поставщики
− выработкаполитикивобласти
охраныздоровья
− определениеприоритетови
потребностивмедицинскихуслугах
− определениепакетовГОБМПи
ОСМС
− утверждениеметодики
формированиятарифовна
медицинскиеуслуги
− утверждениетарифовнаоказание
медицинскихуслугврамкахГОБМП
иОСМС
− осуществлениегосударственного
контролязасоблюдением
стандартоввобласти
здравоохранения
− аккумулированиеотчисленийивзносовна
ОСМС
− формированиерезервовиразмещение
свободныхсредстввфинансовые
инструментычерезНациональныйБанкРК
− планированиезатратнамедицинскую
помощьвсистемеОСМС
− закупуслугздравоохранения,балансируя
потребностинаселенияиимеющиеся
средства
− содействиеэффективностии
рационализацииструктуроказания
медицинскойпомощи
− мониторингисполненияпоставщиками
медуслугдоговорныхобязательствпо
качествуиобъемумедпомощи
ОбщаясхемафункционированияОСМСвРК
3
Источникифинансирования
Финансируемыеуслугиздравоохранения
Плательщики
5
1
Государственноефинансирование
Наборбазовыхуслугдлявсех
•Социально значимые заболевания (туберкулез, психич. заболевания и т.д.)
•Неотложная помощь
•Транспортировка
•Некоторые виды профилактического лечения
Частныелица
Страховые
компании
2
Государство
2
5%
5%
5%
4%
Взносы в Фонд соцмедстрахования в % «зарплаты»⁴
5%
2%
3%
4%
Работодатели
Работники
2%
1%
7%
2%
3%
5%
Предприниматели
2017201820192020…
Фондсоциального
медицинского
страхования
УслугиОМС,предоставляемые
толькодлязастрахованныхграждан
•Амбулаторные медицинские услуги
- Первая помощь
- Консультации
•Лечение в стационаре
•Госпитализация
•Хирургия
•Лабораторные услуги
•Некоторые рецептурные препараты
ПакетуслугДМС³,предоставляемыйтолько
застрахованным
•Согласно условиям договора частного медицинского страхования
1. Обязательное социальное медицинское страхование; 2. Государство оплачивает медицинское страхование для 15 категорий населения (неработающих); 3. Частное медицинское страхование; 4. Средняя зарплата для государства, реальная зарплата для
работодателей и сотрудников, доход для предпринимателей; 5. Организации финансирующие предоставление мед.услуг (в лице государства и частных страховых компаний).
СистемаОСМС
16
Освобождаются от уплаты взносов в фонд следующие граждане:
1) дети;
2) многодетныематери,награжденныеподвесками«Алтыналқа»,«Күмісалқа»илиполучившиеранеезвание«Мать-героиня»,атакже
награжденныеорденами«Материнскаяслава»IиIIстепени;
3) участникииинвалидыВеликойОтечественнойвойны;
4) инвалиды;
5) лица,зарегистрированныевкачествебезработных;
6) лица,обучающиесяивоспитывающиесявинтернатныхорганизациях;
7) лица,обучающиесяпоочнойформеобученияворганизацияхтехническогоипрофессионального,послесреднего,высшего
образования,атакжепослевузовскогообразованиявформерезидентуры;
8) лица,находящиесявотпускахвсвязисрождениемребенка(детей),усыновлением(удочерением)новорожденногоребенка(детей),по
уходузаребенком(детьми)додостиженияим(ими)возрастатрехлет;
9) неработающиебеременныеженщины,атакженеработающиелица,фактическивоспитывающиеребенка(детей)додостиженияим
(ими)возрастатрехлет;
10) пенсионеры;
11) военнослужащие;
12) сотрудники специальных государственных органов;
13) сотрудники правоохранительных органов;
14) лица,отбывающиенаказаниепоприговорусудавучрежденияхуголовно-исполнительной(пенитенциарной)системы(заисключением
учрежденийминимальнойбезопасности);
15) лица,содержащиесявизоляторахвременногосодержанияиследственныхизоляторах.
СБОРИОТЧИСЛЕНИЯ
17
Аккумулирование средств в фонде
§ фондбудетаккумулироватьвзносыиотчислениясостороныработникови
работодателей,атакжецелевыетрансфертыдляГОБМП
§ большаячастьранеефинансируемыхизместногобюджетавидов
медпомощибудетпереданавфонд–этообеспечитединствоикачество
процедурипотребует внесения изменений в Бюджетный кодекс в части
межбюджетных отношений(изъятияисубвенции)
§ всоответствиисужедействующейвКазахстанепрактикойпредлагается
контрользапоступлениямивФСМСзакрепитьзаКомитетом
государственныхдоходов–такойподходприменяетсявомногихстранахс
обязательнойсистемойобщественногострахования
§ этотакжепозволитсохранитьужевыстроеннуюиработающуюсистемубез
созданиядублирующейсетисборавзносов–меньшиеадминистративные
расходыибольшаяэффективность
§ Госкорпорациякакавтономнаяорганизациябудетвести
персонифицированныйучетвсехпоступлений
§ обменинформациеймеждусистемамиКомитетагосдоходови
Госкорпорациейспредоставлениемнеобходимыхсведенийбудет
осуществлятьсянаежедневнойоснове–дляэтогонеобходима доработка
информационных систем КГД по персонифицированному учету
отчислений и взносов в фонд(дляконтроляимониторинга)и
формирование единых платежных документовприсоответствующих
перечислениях
СТРАНЫ
ФУНКЦИИСБОРАДОХОДОВ
ФУНКЦИИКОНТРОЛЯПОСТУПЛЕНИЙ
ВЕНГРИЯ, СЛОВЕНИЯ,
ЭСТОНИЯ, ЛАТВИЯ
НАЛОГОВЫЕСЛУЖБЫ
НАЛОГОВЫЕСЛУЖБЫ
ЛИТВА, ПОЛЬША
ГОСУДАРСТВЕННЫЕФОНДЫСОЦИАЛЬНОГОСТРАХОВАНИЯ
СДАЛЬНЕЙШИМПЕРЕЧИСЛЕНИЕМВФОНДЫОСМС
НАЛОГОВЫЕСЛУЖБЫ
ГЕРМАНИЯ, МОЛДОВА, СЛОВАКИЯ
САМИФОНДЫОСМС
НАЛОГОВЫЕСЛУЖБЫ
18
Работники
Работодатели
Самозанятые
Государство
Банк второго уровня
Казначейство
МФ РК
Казахстанский Центр Межбанковских
Расчетов Национального Банка РК
Терминал
Госкорпорации (ГЦВП)
ИС ФСМС
* По данным ВОЗ, 2007
ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РК
Прогноз структуры финансирования ОСМС в РК
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
ГОБМП полностью
финансируется за счет:
- Республиканского
бюджета
- Местногобюджета
Страны
за счет общих
налоговых
поступлений
за счет взносов в
обязательное
мед.страхование
за счет взносов в
добровольное
мед.страхование
за счет прямых
(частных)
платежей
и других
поступлений
Нидерланды
3% 63% 20% 14%
Франция
4% 75% 13% 8%
Эстония
6% 72% 0 2%
Бельгия
7% 64% 4% 25%
Словения
7% 68% 12% 13%
Словакия
8% 65% 0 27%
Чехия
9% 80% 0 11%
Латвия
9% 44% 1% 46%
Литва
10% 57% 0 33%
Германия
11% 66% 10% 13%
Румыния
13% 62% 5% 20%
Люксембург
17% 73% 2% 8%
Греция
23% 29% 2% 46%
Болгария
27% 31% 0 42%
Австрия
29% 46% 8% 17%
Швеция
85% 0 0 15%
Великобритания
87% 0 1% 12%
Источникифинансированияздравоохранения
Добровольное
медицинское
страхование
Частные платежи
+
+
19
НАПРАВЛЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ИЗ
ОБЩИХ НАЛОГОВ В СТРАНАХ С МЕХАНИЗМОМ СМС
Германия:
• Общественноездравоохранение
• Образование
• Наука
• Медицинскиеслужбысиловыхструктур
• Капитальныеинвестициии
эксплуатационныерасходы(восновном
местныевласти)
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
Источники 2017 2018 2019 2020
Засчетобщихналогов
(ГБнаГОБМП)
32% 13% 12% 10%
Засчетвсехвзносовв
ОСМС
28% 54% 58% 62%
Засчетдобровольных
взносов
4% 3% 3% 3%
Засчетпрямых
(частных)платежей
36% 30% 27% 25%
Категория Германия Франция Словакия Литва Казахстан
Государство
Федеральныегранты
(длябезработных),
пенсионерызасчет
пенсионногофондаи
собственныхвзносов
50%на50%
5,25%отдохода
(дляпенсионеровилиц,
получающихпособиепо
безработице,он
уменьшаетсядо3,95%)
Субсидииза
незащищенных
категорийграждан
Годоваясумма-37%
отСМЗ-2года
(39%с2017г.,
41%с2018г....покане
достигнет9%от12
МЗП-2года)
4%(с01.07.17г.)отСМЗ-2года
5%(с2018г.),6%(с2023г.)
7%(с2024г.)
засоциально-незащищенные
слоинаселения(15категорий
согласнозаконаобОСМС)
Работодатели 7,3% 12,8% 10% 3% с2%(2017г.)отдохода
до5%(2020г.)
Работники 8,2% 0,75% 4% 6% 1%(2019г.)отдохода
2%(2020г.)
Индивидуальные
предприниматели
15,5% 13,4%отдохода 14% 9%отдохода
2%отдохода
(с2017г.)
3%(с2018г.)
5%(с2019г.)
7%(с2020г.)
Частныенотариусы -
6,5%отдохода
14%
(инвалиды7%)
9%отдохода(потолок
48официальных
налогооблагаемых
доходовэтогогода)
Частныесудебные
исполнители
-
Адвокаты -
Профессиональные
медиаторы
-
Физическиелица,
получающиедоходпо
договорамГПХ
-
Ставки взносов и отчислений в ОСМС
20
Отчисления работодателя
за работников
Объект
исчисления
отчислений/
Взносов
(далее – ОИ)
Расходы работодателя,
выплачиваемые работнику в
виде доходов
(фонд оплаты труда)
Размер
отчислений/
взносов
с 01.01.2017 г. – 2% ОИ;
с 01.01.2018 г. – 3% от ОИ;
с 01.01.2019 г. – 4% от ОИ;
с 01.01.2020 г. – 5% от ОИ.
Взносы индивидуальных
предпринимателей
Доходы, полученные ими в
результате осуществления
предпринимательской
деятельности*
с 01.01.2017 г. – 2% ОИ;
с 01.01.2018 г. – 3% от ОИ;
с 01.01.2019 г. – 5% от ОИ;
с 01.01.2020 г. – 7% от ОИ.
Взносы работников
Доходы, начисленные
работодателями
(заработная плата)
с 01.01.2019 г. – 1% от ОИ;
с 01.01.2020 г. – 2% от ОИ.
* в случае индивидуального предпринимателя, применяющего специальный налоговый режим, доходом является размер одной минимальной заработной платы
Минимальный размер объекта исчислений/взносов не может быть меньше минимального размера заработной платы.
Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер
минимальной заработной платы
До вычета КПН
До вычета ИПН
До вычета ИПН
Сроки
исчисления и
перечисления
Исчисление и перечисление
отчислений/взносов
работников осуществляются
работодателем ежемесячно
Исчисление и перечисление
взносов физических лиц
осуществляются ежемесячно
налоговыми агентами, с которыми
заключены такие договоры
Исчисление и уплата взносов ИП
осуществляются ими самостоятельно
путем прямого зачисления средств
через Государственную корпорацию
на счет фонда
не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным/за месяцем выплаты доходов
За исключением доходов, с которых не уплачиваются отчисления и взносы, определяемых уполномоченным органом :
компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы, полевое довольствие работников, расходы,
связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета, пособие к отпуску на
оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 МЗП, стипендии,
страховые премии
Расчет отчислений и взносов на ОСМС
21
* в расчете ИПН взят размер минимальной заработной платы на 2016 год
размер МЗП – 22 859 тг.
** взносы работников посчитаны на 2019 год
Работодатель
Работник
Заработная плата: 100 000 тг.
Индивидуальный предприниматель
Доход: 100 000 тг.
В старой
редакции
В новой
редакции
Взносы на
ОСМС**
ИПН*
1%
1 000 тг.
10%
6 614 тг.
ИПН*
10%
6 714 тг.
КПН
20%
2 000 000 тг.
КПН
20%
1 992 000 тг.
Отчисления на
ОСМС
2%
40 000 тг.
Налогооблагаемый доход:
10 000 000 тг.
Налогооблагаемый доход:
10 000 000 тг.
Взносы на
ОСМС
ИПН*
2%
2 000 тг.
10%
6 514 тг.
ИПН*
10%
6 714 тг.
Заработная плата: 100 000 тг.
Доход: 100 000 тг.
Фонд оплаты труда:
2 000 000 тг.
Разность 8 000 тг.
в размере КПН
Разность 100 тг.
в размере ИПН
Разность 200 тг.
в размере ИПН
Пример расчета отчислений и взносов на ОСМС в 2017 г.
22
* в расчете ИПН взят размер минимальной заработной платы на 2016 год
размер МЗП – 22 859 тг.
** взносы работников посчитаны на 2019 год
Работодатель
Работник
Заработная плата: 400 000 тг.
Индивидуальный предприниматель
Доход: 400 000 тг.
В старой
редакции
В новой
редакции
Взносы на
ОСМС**
ИПН*
1%
4 000 тг.
3 428 тг.
10%
33 371 тг.
ИПН*
10%
33 714 тг.
КПН
20%
2 000 000 тг.
КПН
20%
1 993 142 тг.
Отчисления на
ОСМС
2%
40 000 тг.
34 288 тг.
Налогооблагаемый доход:
10 000 000 тг.
Взносы на
ОСМС
ИПН*
2%
8 000 тг.
6 856 тг.
10%
33 028 тг.
ИПН*
10%
33 714 тг.
Фонд оплаты труда –
2 000 000 тг:
5 сотрудников
по 400 000 тг.
Разность 6 858 тг.
в размере КПН
Разность 343 тг.
в размере ИПН
Разность 686 тг.
в размере ИПН
Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер
минимальной заработной платы (в 2016 г. – 342 885 тг.)
Пример расчета отчислений и взносов на ОСМС в 2017 г.
23
ПАКЕТЫУСЛУГ
24
25
Пакет медицинских услуг и варианты решения вопроса социально-
значимых заболеваний в рамках ОСМС
ПАКЕТ ОСМС
Германия:
• единый и широкий пакет за счет СМС.
• альтернативныйпакетчастногострахования,накоторыйимеютправо
лица,сдоходом>49500EUR/год(11%населения)
Литва, Польша, Венгрия, Молдова:
• широкийединыйпакетдлявсехзастрахованныхОСМС.
• добровольноемедстрахованиеиграетминимальнуюроль
Нидерланды имеютдвапакетаврамкахСМС:
• стандартныйпакетдлявсегонаселения
• дополнительный пакет для лиц пожилого возраста на случаи
хроническихболезней,уходаит.п.
Россия:
• гарантированныйгосударствомпакетдлявсехграждан
• базовыйпакетврамкахОМСдлязастрахованныхграждан
Казахстан:
• пакет ГОБМП для всего населения
• пакет ОСМС для застрахованных
ПЕРЕЧЕНЬ ССЗ
Германия:
• нетданныхосуществованииотдельногоспискасоциально
значимыхболезней
Франция
• нетданныхосуществованииотдельногоспискасоциально
значимыхболезней
Литва:
• нетотдельногоспискасоциальнозначимыхболезней,они
включенывпакетОСМС
• списокопасныхзаражаемыхболезней,больныекоторыми
автоматическистановятсязастрахованнымиОСМС(14болезней)
Россия
• списоксоциальнозначимыхболезней(9)
• списокособоопасныхболезней(15)
Беларусь:
• нетспискасоциальнозначимыхболезней
• списокопасныхинфекционныхболезней(6)
Казахстан:
• Список социально значимых болезней (12)
• Список заболеваний, опасных для окружающих (15)
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
РК
Экстренная помощь
Перечень показаний
1. Больныеипострадавшие,требующиедля
леченияприменениябольничногорежима;
2. Больныеипострадавшиесявнымипризнаками
состояний,угрожающихихжизни;
3. Больныеипострадавшиесугрозойразвитияу
нихжизнеопасныхосложнений;
4. Больныеипострадавшиеприневозможности
исключенияунихскрытопротекающих
патологическихпроцессов,ведущихкразвитию
опасныхдляжизнисостоянийиосложнений;
5. Больныеипострадавшие,представляющие
угрозудляокружающихихлицпоинфекционно-
эпидемическимипсихопатологическим
критериям;
6. Больныеипострадавшиесулици
общественныхмест.

Состояние экстренной помощи
1. Острыезаболевания(всоответствиис
клиническимипротоколамидиагностикии
лечения(далее–КП)
2. Обострениехроническихзаболеваний(в
соответствиисКП)
3. Острыезаболеванияисостояниядетейдо1
годапопоказаниям
4. Острыезаболеванияипатологические
состоянияубеременных,рожениц,родильници
пациентоквпослеродовомпериодепо
показаниям
5. Роды
6. Тяжелоесостояние,представляющееугрозудля
жизни(всоответствиисутвержденными
алгоритмами)
7. Травмы,ожогииотравления(всоответствиис
КП)
ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РК
ПРЕДЛОЖЕНИЯ В РАМКАХ ОСМСМЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
Германия
• Скораямедицинскаяпомощьинтегрированавспасательные
службыифинансируетсяизсредствфедеральногобюджета
• Другаяэкстреннаяпомощьявляетсясоставнойчастьюпакета
ОСМС
Франция:
• Догоспитальнаяпомощь(скораяМП)
• Помощьоказываемаяприемнымиотделениямибольниц
• Помощьвстационарах
Литва
• Списоксостояний,требующихсрочнойпомощивтечениидо1ч.
• ВключенавпакетОМС(занезастрахованныхплатитгосбюджет
черезвзносвФондОМС)
Россия
• Острыезаболевания,обострениехроническихболезней
• Детидо1года
• Роды,осложненияпериодабеременностииродов
• Инфекциипопоказаниям
• Тяжелоесостояниесзатруднениемустановкидиагноза
• Травмыиотравления,требующиепомощивкруглосуточном
стационаре
США:
• Травмы,требующиеэкстреннойтерапиивкруглосуточном
стационаре
• Острыепсихическиесостояния
• Острыесостоянияиобостренияхронических,угрожающие
жизненноважнымфункциям
26
Пакеты медицинских услуг
Перераспределение видов медицинской помощи с учетом поэтапного повышения
ставки взносов государства за экономически неактивное население
ГОБМП
Ставка взносов
ОСМС
4%
5%
5%
5%
6%
7%
2017
2018
2019 2020 2023
2024
27
1. скораяпомощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (12);
4. вакцинация;
5. АПП с АЛО для
непродуктивно
занятого
населения
1. скорая
помощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (2);
4. вакцинация
1. скорая
помощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (2);
4. вакцинация
1. скорая
помощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (2);
4. вакцинация
1. АППсАЛО;
2. стационарная
помощьс
исключениемСЗЗ;
3. ВТМУ;
4. Стационарозам-щая
медпомощьбез
СЗЗ;
5. Долгосрочныйуход
1. АППсАЛО;
2. стационарная
помощь с
включением СЗЗ
(+4);
3. ВТМУ;
4. Стационаро-
замещающая
медпомощь;
5. Долгосрочныйуход
1. АППсАЛО;
2. стационарная
помощьс
включением СЗЗ
(+10);
3. ВТМУ;
4. Стационаро-
замещающая
медпомощь;
5. Долгосрочныйуход
1. АППсАЛОдлявсех
членов ОСМС;
2. стационарная
помощьс
включением СЗЗ
(+10);
3. ВТМУ;
4. Стационаро-
замещающая
медпомощь;
5. Долгосрочныйуход
1. АППсрасширенным
АЛОдлявсех членов
ОСМС;
2. стационарнаяпомощь
с включением СЗЗ
(+10);
3. ВТМУ;
4. Стационаро-
замещающая
медпомощь;
5. Долгосрочныйуход
1. АППсрасширенным
АЛОдлявсех членов
ОСМС;
2. стационарнаяпомощь
с включением СЗЗ
(+10);
3. ВТМУ;
4. Стационаро-
замещающая
медпомощь;
5. Долгосрочныйуход
1. скораяпомощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (8);
4. вакцинация;
5. АПП с АЛО для
непродуктивно
занятого
населения
1. скораяпомощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (2);
4. вакцинация;
5. АПП с АЛО для
непродуктивно
занятого
населения
ЗАКУПУСЛУГ
28
Как изменится закуп медицинских услуг?
ГЕРМАНИЯ –ОПЛАТАМЕДПОМОЩИ
− больше100фондов
− основнаяфункция–оплатаоказанной
медицинскойпомощиврамкахОСМС
− минимальноевлияниенапоставщиков
медицинскойпомощи
Демократичныйпроцессконтрактирования
Разброссилызакупщика,пассивная
оплатанежелизакупмедпомощи
ЛИТВА – ЭЛЕМЕНТЫ СТРАТЕГИЧЕСКОГО ЗАКУПА
− Минздравутверждаетединыеправилаиприоритетыконтрактирования
− НациональныйФондаккумулируетвсесредстваираспределяеттерриториальнымфондам
− Территориальныефондыпоустановленнымправиламзаключаютконтрактыспоставщиками
− Существуютэлементыотборапоставщиков
− ОМСявляетсяоднимизосновныхрычаговдлявлияниянасистемуоказаниямедицинской
помощисцельюрационализироватьсетьпоставщиковиповыситьихэффективность
Эффективноевоплощениеполитикиздравоохранения
НедостаточнаяавтономияФонда
СТРАНА
ХАРАКТЕРИСТИКА
+
-
СЕГОДНЯКОМИТЕТОПЛАТЫМЕДУСЛУГ
ВЫСТУПАЕТКАКЕДИНЫЙ ПЛАТЕЛЬЩИК
§ ЕдиныеправилапозакупумедуслугврамкахЕНСЗ
§ Обеспечение доступа специализированной
медпомощисельскимжителям
§ Оптимизациякоечноймощностизасчетвнедрения
новыхтехнологий
§ Формальныйподходпривыборепоставщика
§ Отсутствиепрозрачностипроцессазакупок
§ Высокийуровенькоррупциогенности
§ Отсутствиеавтоматизированнойсистемызакупок
ЗАВТРАФСМСБУДЕТВЫСТУПАТЬ
КАКСТРАТЕГИЧЕСКИЙ ЗАКУПЩИК
§ Аккумулируетвсесредствадлязакупа(ОСМС+ГОБМП).
§ Закупать медицинскую помощь применяя отбор поставщиков и
влиять на поставщиков с целью усовершенствования системы
здравоохранения(оптимизацияпотребленияиинфраструктуры).
§ Осуществляет централизованное финансирование всех видов
услугчерезголовнойофисФСМС.
§ Снижениезаинтересованностиместныхисполнительныхорганов
вусовершенствованиисистемыздравоохранения
+
-
+
-
29
Новая схема закупа медицинских услуг
МЕДОРГАНИЗАЦИИ
РЕГИСТРАЦИЯВЕДИНОМ
РЕГИСТРЕПОСТАВЩИКОВ
СООТВЕТСТВУЕТМИНИМАЛЬНЫМ
НОРМАТИВАМ?
ДАНЕТ
выбытие
ПЕРЕГОВОРЫСФСМС
(ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМФИЛИАЛОМ)
СОГЛАСОВАНЫОБЪЕМЫУСЛУГ
ИРАЗМЕРОПЛАТЫ?
ДАНЕТ
выбытие
КОНТРАКТ
§ выборпоставщиковизакупмедицинскихуслугбудетосуществляться
по двух-этапной модели согласноЕдиных правил
контрактирования,утверждаемыхМинистерствомздравоохранения
исоциальногоразвитияРК
§ ФСМС выступает в ролистратегического закупщика услуг как в
рамкахОСМС,такипоГОБМП
§ схема будет выстроена на основеинтегрированной системы
электронного здравоохранения и информационных систем всех
медорганизаций-модернизациясистемуженачата
§ медорганизации, не имеющие своих информационных систем и
возможности их создания, получат ключи доступа в систему
электронного здравоохранения для работы в ней через личный
кабинет
§ темсамым,весьпроцесс,заисключениемпереговорнойчасти,будет
автоматизирован
§ сведениявединомрегистрепоставщиковтакжебудутавтоматически
актуализироваться, в том числе при обновлении базы данных по
положительным и отрицательным рейтингам поставщиков – такие
рейтинги будут формироваться ФСМС по результатам оценки
качестваоказанныхуслуг
§ поставщики уникальных медицинских услуг
(высокоспециализированные, высокотехнологичные) могут
привлекатьсявнесхемыспособомизодногоисточника
ПЕРВЫЙ ЭТАП
ВТОРОЙ ЭТАП
30
• В настоящее время определены 10 медицинских организаций, осуществляющихтрансплантацию.Предлагаетсязаключить с ними долгосрочный контракт на 3 года с условием
возможностиежегодногоизменениявидовоказываемойпомощиицен,установленныхнаэтотгод.
− Предлагается закупать из одного источника на 3 года.
ОсобенностизакупавРеспубликеКазахстан
• Для реализации единых правил закупа и оплаты услуг, а также контроля качества, все ранее финансируемые из местного бюджета виды медпомощи будут
переданывФондСМС.ВсвязисэтимтребуетсявнестиизменениявБюджетныйкодексвчастимежбюджетныхотношений(изъятияисубвенции).
• Сельскиерайонныебольницыиполиклиникибудутобъединеныводнуединуюструктурнуюединицу.ВнедреноамбулаторноелекарственноеобеспечениенауровнеПМСП.
- Предлагается перейти на принцип возмещения расходов.
31
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ БЮДЖЕТ – 2,25 млрд.тг
ФОНД СМС – 502,2 млрд.тг.
МЕСТНЫЙ БЮДЖЕТ – 22,7 МЛРД. ТГ
СИСТЕМА ОСМС – 359,8 млрд.тг
1.АППиАЛО–152,8млрд.тг.
2.СМП,всего–150,8млрд.тг(СМП – 98,8 млрд.тг., ВСМП – 52,0 млрд.тг.)
ГОБМП (через трансферты ФСМС) – 142,4 млрд.тг
1. АПП и АЛО (не имеющим право на медпомощь в ОСМС)–10,9 млрд.тг
2. Экстренная стационарная помощь (не имеющим право на мед
помощь в ОСМС) – 6,6 млрд.тг
3. Экстренная стационарная помощь (наблюдение до 24 часов,
кратковременное пребывание в приемных отделениях стационаров (до
3 часов) в пилотных регионах)– 1,9 млрд.тг
4. АЛО СЗЗ – 24,5 млрд. тг
5. Онкология – 21,8 млрд. тг. (АЛО, дорогостоящие ЛС – 7,7 млрд.тг,
медпомощь - 19,7 млрд.тг.)
6. Медицинская помощь при СЗЗ – 47 млрд. тг
7. Скорая медпомощь и санитарная авиация – 22,9 млрд.тг
8. Прочие услуги – 8,1 млрд. тг. (производство крови,еекомпонентови
препаратов–7,3млрд.тг.
услугиПАБ–0,8млрд.тг.
9. Возмещение лизинговых платежей – 0,6 млрд. тенге.
- лечениезарубежом-1,0млрд.тг.
- пропагандаЗОЖ-0,05млрд.тг.
- медпомощьсприменениеминновационныхтехнологий-1,2
млрд.тг.
ЦЕЛЕВЫЕ ТЕКУЩИЕ ТРАНСФЕРТЫ – 14,4 млрд.тг.
1.Закупвакцин–13,3млрд.тг.
2.ПрофилактикаЗОЖ–1,1млрд.тг.
1. Закуп и хранение вакцин – 1,8 млрд. тг.
2. Другие расходы – 20,9 млрд.тг
• домаребенка,
• призывныекомиссии,
• обеспечениегражданбесплатнымилильготнымпроездом,
• содержаниебазспецмедснабжения,
• подготовкаспециалистоввмед.колледжах,
• повышениеквалификацииипереподготовкакадров,
• информационно-аналитическиеуслуги,
• капитальныерасходымед.организаций,
• социальнаяподдержкамед.ифарм.работников.
Новая схема оплаты медицинских услуг
ЛИТВА
§ Оплатазавесьспектрпакетауслуг
§ Региональныйфилиалвыступаеткакстраховщикжителейсвоей
территории(от0,5до1,0миллионажителей):
− получаетчастьсредствфонданаосновечисланаселения
пополовозрастнымгруппам
− заключаетконтрактынаоплатумедпомощиоказаннойимв
любыхмедицинскихорганизацияхстраны
§ Филиалыпринимаютсчетамедорганизацийинаправляют
потребностьвголовнойофис
§ Получивсредстваизголовногофондафилиалыпроизводятоплату
медорганизациям
+ -
§ Медорганизации-контрактники ежедневно в автоматизированном режиме
представляют информацию о пролеченных случаях в стационарах в формате,
установленнымуполномоченныморганомвКОМУ.
§ ФилиалыКОМУвыборочнопроверяютобъемикачествоуслуг,принимаютилине
принимаюткоплате
§ ДалеефилиалыпредоставляютпотребностьсредстввКОМУМЗСР.
§ КОМУМЗСРнаправляетсредствавфилиалыдлядальнейшегоперечисленияна
расчетныесчетамедицинскихорганизаций
§KOMУоплачиваетсятолькостационарнаяпомощь
§Некачественнаяоценкапролеченныхслучаев
§Низкая прозрачность при принятии решений и невозможность оценки
эффективностииспользованиясредств;
§Высокийуровенькоррупциогенности;
§Проблемаперераспределениясредств
§Высокийуровеньадминистративныхрасходов
§ ВсевидыпредоставляемоймедицинскойпомощибудутфинансироватьсячерезФонд:
− ГОБМП-всевидымедпомощи(Фондкакоператор)
− OCMC-всевидымедпомощи(Фондкакзакупщик)
§ Медорганизации-контрактникиежедневновавтоматизированномрежимебудутпредоставлять
информацию, которая будет доступна как филиалам Фонда, так и самому Фонду. Это даст
возможность проведения ежедневного мониторинга и выборочной проверки услуг, оказанных
населениюповсейстране.
§ ОбщаяпотребностьбудетпредоставлятьсявФондк25числуежемесячно.
§ ГоловнойофисФонда,сучетомданныхфилиаловизаключенийсоответствующихструктурных
подразделений Фонда, перечисляет централизованно средства на расчетные счета
медицинскихорганизаций(аналогичнокаксейчаспоГЦВП)
§Централизация и прямая оплата с устранением дублирования, исключением потерь и
возможностьюсвоевременногоперераспределениясредствпорегионам
§Основнойфокус–накачествоуслугсдвойнымконтролем
§Оперативность и прозрачность оценки и принятия решений об оплате услуг со снижением
человеческогофактора
§Снижениеадминистративныхрасходов
-
+
§ Филиалынесутполнуюответственностьза
соблюдениесвоихбюджетов
§ Достаточныйуровеньпрозрачности,таккак
проверкаведетсяпоясноустановленным
критерияминевыходитзарамкикомпетенции
плательщика
§ Возможнаясубъективностьрешений
нейтрализуетсятем,чтопроверкапроходитpost-
factum,впроцессепринятияокончательного
решениямедицинскаяорганизацияимеет
возможностьоспариватьрезультаты
§ Недостаточныйуровень
автоматизации
§ Неиспользованные
возможностицентрализовать
расчетсмедорганизациями
32
ПРЕДЛАГАЕМАЯ СИСТЕМА
ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РК
Тарифная политика при закупе услуг
Тарифы,которыесегоднярассчитаныподгосударственныемедорганизацииинепредусматривают
возмещенияинвестиций,будетпересмотреныиотразятРЕАЛЬНУЮ СТРУКТУРУ
ЗАТРАТ,втомчислекапитальныезатратыиамортизационныеотчисления,обслуживание
медицинскихиИТтехнологий,стоимостьфинансовыхуслугипрочиерасходы
§ этосоздастВОЗМОЖНОСТИДЛЯРАЗВИТИЯмедорганизаций,позволитперейтиотпрактикижесткого
контроляобъемовксистемеоперативногомониторинга
§ будетстимулироватьПРИВЛЕЧЕНИЕЧАСТНЫХМЕДОРГАНИЗАЦИЙкоказаниюуслугврамках
ГОМБПиОСМС,повыситинтересчастногокапиталавовходенарынокздравоохранения,вт.ч.поГЧП
§ будетконцентрироватьмедицинскиеорганизацийнапроведениеПРОФИЛАКТИКИИРАСШИРЕНИЕ
СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙПОМОЩИ
1) ПЕРВИЧНАЯМЕДИКО-САНИТАРНАЯПОМОЩЬ–черезподушевойнорматив
2) КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕУСЛУГИ–черезтарифыповидамуслуг
3) СКОРАЯПОМОЩЬ–почислувызовов
4) ПРИЕМНЫЙПОКОЙ(придоставкепациентакаретойскоройпомощи)
− единыйусредненныйтарифнарасширенныеконсультации
− 67%КЗГпринахождениипациентавприемномпокоенеболее24часов
5) СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩАЯПОМОЩЬ–25%КЗГприбольничномстационаре,17%КЗГпридомовомуходе
6) СТАЦИОНАРНАЯПОМОЩЬ–100%КЗГнакаждыйпролеченныйслучай
33
Оценкакачествамедицинскихуслуг
ПРЕДЛАГАЕМАЯ СИСТЕМА
ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РК
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
1.Параметрыдляоценкикачествабудутпересмотреныибудутвключать:
а)обеспечениебезопасностипациентов;
б)клиническаяэффективность;
в)экономическаяэффективность;
г) достижение целевых показателей и индикаторов поставщиками
медуслуг.
2.ККМФДбудетосуществлятьгос.контроль,вт.ч.:
• контрользасоблюдениемстандартоввобластиздравоохранения;
• проверкалетальныхслучаев,вт.ч.позапросуФСМС;
• проверкажалоб.
3.Фондбудетосуществлятьпроверкунаоснованиизаключенногодоговорас
медорганизацией,вт.ч.:
• экспертизуобъемовикачествапролеченныхслучаев;
• экспертизуобоснованностиназначенияЛСиИМН;
• мониторинг индикаторов конечного результата деятельности
поставщиков.
4. По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных
медицинских организаций, имеющих положительные и отрицательные
рейтинги.
1. Параметрами оценки качества
пролеченныхслучаевявляются:
а)случаилетальныхисходов;
б)жалобысостороныпациентов;
в) случаи, внесеннные в ИС
СУКМУ (соответствие установленным
стандартамиправилам).
2. Территориальные департаменты
КОМУ проводят экспертизу
подлежащих к оплате случаев по
результатам 20% выборки дефектов
объемаикачества.
3. Контроль качества случаев со
смертельным исходом
осуществляетсяККМФД.
Литва.ФондОМСнеявляетсяосновнымагентом,
проверяющим качество, и концентрируется на
проверкесоответствияустановленнымстандартам
(=качествопроцесса).
Параметрыдляоценки:
• Соответствиелицензиимедорганизации
• Соответствие специальным требованиям
(стандарту) для этой медуслуги: диагноз,
примененная диагностическая технология,
метод лечения (операция или процедура),
участвовавшиеспециалисты,вспомогательные
службы
• Соответствие кодирования диагнозов и
процедуркстандартукодирования
• При выписке рецептов – соответствие
установленнымпоказаниям,дозировкеит.д.
34
Литва:
Существует2видарезерва:
• основной(1,5%отпоступлений);
• управления риском (остальные средства), (размер не фиксирован,
фактически–3-4%).
Резервформируетсяза счет остатка резерва прошлого года, отчислений
текущегогодаиизбыткаоборотныхсредств.
Словакия:
Согласно Закона о страховых медицинских организациях и надзору в
здравоохранении(§6,п.9):
• СМОобязаныформироватьтехническиерезервы:
• дляоплатыМП,котораянебылазаявленанаотчетнуюдату;
• для оплаты МП, которая была произведена, но не оплачена на
отчетнуюдату;
• дляоплатыМП,страхователямизспискаожидающихплановуюМП.
Резервыформируютсяприналичииприбылизафинансовыйгодвразмерене
менее20%отприбылизапредыдущийфинансовыйгод,нонеболее20%от
оплаченногокапитала.
Россия:
Страховаямед.организацияформируетследующиерезервы:
• резерв оплаты медицинских услуг (РОМУ) - остаток средств, не
истраченныхнаоплатумедицинскихуслугвтекущемпериоде;
• запаснойрезерв(ЗР)(вобъеме4%отпоступлений);
• резервфинансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) не
долженпревышатьдвухнедельногозапасасредствнаоплатуМП.
Обеспечениефинансовoйустойчивости
ДЕЙСТВУЮЩАЯ СИСТЕМА
Международный опыт
• СогласноПостановлению
ПравленияНациональногоБанка
РеспубликиКазахстанот
06.05.2014г.№76,страховые
резервы,обязательныедля
формированиястраховой
организацией,включаютвсебя:
1.Резервнезаработанныхпремий
(РНП)-частьстраховойпремии,
предназначеннаядляисполнения
обязательствпообеспечению
предстоящихвыплат;
2.Резервыубытков:
2.1)резервпроизошедших,но
незаявленныхубытков(РПНУ)
2.2)резервзаявленных,но
неурегулированныхубытков(РЗНУ)
1. В рамках ОСМС для обеспечения финансовой
устойчивостипредусматривается:
а) взносы государства будут осуществлятьсяот
официальнойсреднейзарплатыпозапрошлогогода
(т.е.для2017годаберётсяпоказатель2015г.).Они
дают возможность компенсировать государством
потерь системы ОСМС в случаях экономического
спада.
б) инвестирование на стандартный набор
финансовых инструментов через Национальный
банк;
в) предлагается формировать следующие
резервы:
• ежемесячный неинвестируемый неснижаемый
остатоквобъеменеменее50млрд.тенге;
• резервынапокрытиенепредвиденныхрасходов
вразмере3%отобъемавзносовиотчисленийв
ФондСМС;
• оборотныесредствадляпокрытияежемесячных
счет-фактур,представленныхзатекущиймесяц,
после 25-го числа, а также в случаях
превышенияобъемапредставленных услуг по
сравнениюсобъемом,указанномвдоговоре.
35
ПРЕДЛАГАЕМАЯ СИСТЕМА
Обеспечениепрозрачностииподотчетностиобществу
• Ежедневныймониторингпоступленийвзносовисредств
• Ежемесячныймониторингоказанныхмедицинскихуслуг
• Предоставлениевуполномоченныеорганыстандартныхотчетовобиспользованиисредств(МЗСР,МФ,
Правительству,СчетномуКомитету)
• Публикацияежегодногогодовогоотчетадляобщественности(короткийвгазетах,подробныйнавебсайтеив
отдельномизданииСМИ)
• ВедениевебсайтаФСМС,накоторомразмещается:
– СтратегическиедокументыФСМС(стратегияразвитияна5лет,планразвитиянакраткосрочныйпериод,годовойплан)
– Информациязастрахованным:
• общая(права,обязанности,возможности,новости,условияоказания,тарифыит.д.)
• индивидуальнаячерезличныйкабинет-отчетностьФСМСпациентукакплательщикувзносовипотребителюуслуг
– Информацияпоставщикам(НПА;правилазакупа;тарифы;содержаниедоговоровспоставщиками,включаяфинансовые
данные;результатыконтроляпоставщиков;разныепланы–закупаиконтроля)
– Результатыразныханализов,обзоровиисследованийвобластиоказаниямедицинскойпомощи
• Публикациярейтинговпоставщиков(вебсайт,газеты)
• Регулярныеицелевыевстречисзаинтересованнымисторонами(представителямипоставщиков,организаций
пациентов)дляобсужденияпроблемныхвопросовилипланируемыхновшеств
36
Сравнениедействующейипредлагаемоймодели:основныефункции
37
Основные функции Действующая модель Предлагаемая модель
Формированиепакетовмедуслуг МЗСР МЗСР
Сборсредств Средствареспубликанскогои
местныхбюджетов
КГДМФРК,
Госкорпорация
Прогнозированиедоходови
расходов
МЗСР,
КОМУ
ФСМС
Контрактированиемедуслуг КОМУ,
местныеорганывласти
(возмещение)
ФСМС
(стратегическаязакупка)
Обеспечениекачествамедуслуг ККМФД,КОМУ ККМФД,ФСМС,ОКК
Обеспечениефинансовой
устойчивости
МЗСР,
КОМУ
ФСМС
Развитиесистемыобщественного
здравоохранения
Совершенствованиепрофилактикии
управлениязаболеваниями
Повышениеэффективностииспользования
ресурсовисовершенствование
инфраструктурыотрасли
ШАГ 1. Созданиеслужбыобщественногоздравоохранения(СОЗ)
иразвитиемежсекторальноговзаимодействия;
ШАГ 4. Управлениекачествоммедицинскойпомощиисоздание
ОбъединеннойКомиссиипокачеству;
ШАГ 5. Развитиеменеджментаикорпоративногоуправленияв
здравоохранении;
ШАГ 6. Эффективноеуправлениечеловеческимиресурсами;
ШАГ 7. Реализациянациональнойполитикилекарственного
обеспечения;
ШАГ 8. Повышениеэффективностиоснащениямед.
оборудованием;
ШАГ 9. Развитиеинфраструктурыздравоохранениянаоснове
ГЧП
Внедрение
обязательного
социального
медицинского
страхованиявстране
будетпроисходитьв
комплексесдругими
реформами,
охватывающими
основныенаправления
Государственной
программыразвития
здравоохраненияРК
«Денсаулық»на2016-
2019гг.
Повышениеэффективностиуправленияи
финансированиясистемыздравоохранения
ШАГ 2. Приоритетноеразвитиепервичноймедицинскойпомощи
(ПМСП);
ШАГ 3. Интеграциявсехуровнеймедицинскойпомощивокруг
интересовпациента;
ВнедрениеОСМСосуществляетсявкомплексе
сдальнейшимразвитиемсистемыздравоохраненияКазахстана
Реализация совместного со Всемирным Банком нового проекта «Социальное медицинское страхование: повышение доступности,
качества, экономической эффективности и финансовой защиты» на 2016-2020 гг. обеспечит устойчивое развитие ОСМС в Казахстане
38
КачественныеизменениявоказаниимедицинскойпомощивсистемеОСМСвРК
УВЕЛИЧЕНИЕ ЗАРАБОТНЫХ ПЛАТ ВРАЧЕЙ
1
ПМСП: РАСШИРЕНИЕ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
3
ПМСП: УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
§ К 2030 годуЧИСЛЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ УВЕЛИЧИТСЯ В 1,8
РАЗА
§ ЭтопозволитперейтинастандартыСТРАН ОЭСР, КОТОРЫЕ СОСТАВЛЯЮТ
1 500 НАСЕЛЕНИЯ НА 1 ВРАЧА общейпрактики,в РК - 2140 человек
2
4
РАСШИРЕНИЕ УСЛУГ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ
§ К 2030 году предполагается увеличение расходов на амбулаторное лекарственное
обеспечениеНА ДУШУ НАСЕЛЕНИЯ С 46 $ В РК ДО 180 $
§ Покрытие дефицита и увеличение (пересмотр) категорий лиц по действующим
обязательствам, расширение АЛО для широкого круга лиц по часто встречающимся
заболеваниям
§ К2030годудляохватаувеличеннойчисленностинаселенияпредполагаетсяУВЕЛИЧИТЬ
КОЛИЧЕСТВО ВРАЧЕЙ, СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВ ДО 65 ТЫС.
ЧЕЛОВЕК
§ К 2030 году предполагаетсяУВЕЛИЧЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ЛЕКАРСТВАМИвстационаренадушунаселенияНА 19%
§ К 2030 году предполагается увеличение заработных плат врачейв 2,5 РАЗА в
реальномвыражении,другихмедицинскихработниковв1,4-2 РАЗА.
§ РасчетыпроизведенысучетомДОСТИЖЕНИЯ К 2030 ГОДУ СОПОСТАВИМОГО С
ОЭСР ПОКАЗАТЕЛЯ
Для достижения показателей, сопоставимых со странами ОЭСР, предполагается
УВЕЛИЧИТЬ
• ЧИСЛЕННОСТЬ СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВдо7800человек
§ КОЭФФИЦИЕНТ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ КОЙКАМИ -с0,03 до0,4на1000человек
населения
РАСШИРЕНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
И СЕСТРИНСКОГО УХОДА
5
6
ВКЛЮЧЕНИЕ В ТАРИФ АМОРТИЗАЦИИ
§ АмортизациюпредполагаетсяВКЛЮЧИТЬ В ТАРИФ С 2018 ГОДА
§ Включение амортизации в тариф обусловлено необходимостью
ВЫРОВНЯТЬ КОНКУРЕНТНУЮ СРЕДУ для частных поставщиков
медицинскихуслуг,атакжедляобеспечениякачествамедицинскихуслуг
39
39
ВТМУ: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
7
8
ПМСП: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
§ Предполагается РАСШИРИТЬ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (сокращениеочередей,в
томчислечерезвовлечениеновыхпоставщиковуслуг)
§ Предполагается РАСШИРИТЬ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (сокращение
очередей,втомчислечерезвовлечениеновыхпоставщиковуслуг)
39
Ожидаемыерезультаты
ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ
• Доступностькачественноймедицинскойпомощи
• Системаздравоохранения,способнаяотвечатьпотребностямнаселения
• Улучшениездоровья,увеличениепродолжительностижизни
• Расширениеамбулаторно-лекарственногообеспечения
• Снижениеуровнянеформальныхплатежейназдравоохранение
ДЛЯ ГОСУДАРСТВА
• Универсальный/всеобщийохватмедицинскойпомощью
• Солидарнаяответственностьграждан
• Финансово-устойчивая система здравоохранения,позволяющаясбалансироватьобъемыпотребления
• Совершенствованиерыночныхмеханизмовздравоохранения
• Стимулыдляразвитиячастногоздравоохраненияииндустрии здравоохранения (дополнительные рабочие места и технологии)
• Повышениеэффективностииспользованияфинансовыхресурсов
• Подотчетностьпередобществомпоиспользованиюресурсов
ДЛЯ ПОСТАВЩИКОВ
• Стабильностьфинансированиявсоответствиисэффективностьюдеятельности
• Стимуляцияквнедрениюновыхкорпоративныхметодовуправленияименеджмента
• Совершенствованиесистемыоплатытруда:возможностьполучатьконкурентоспособнуюзаработнуюплату
• Внедрениеновыхмедицинскихтехнологий.Ориентированностьнаконечныйрезультат
• Своевременноеобновлениеосновныхсредств
• Развитиеинформационныхтехнологий
40